Seit Anfang 2014 ist die Einführung eines Fehlermeldesystems (CIRS) in deutschen Krankenhäusern verbindlich vorgeschrieben. Der gemeinsame Bundesausschuss hat dafür einige Rahmenbedingungen festgelegt. Was bisher aber weitestgehend offen gelassen wurde, ist der Umgang mit Fehlermeldungen, insbesondere die Analyse von Fehlern. Und genau hier trennt sich die Spreu vom Weizen, denn die Bewertungen können zu höchst unterschiedlichen Ergebnissen führen, wenn nicht ein standardisiertes Verfahren dafür verwendet wird.
In der Luftfahrt hat sich das dreistufige System bewährt:
- Risikobewertung
- Analyse der Fehlerkette (wo ist der Fehler Eins?)
- Sicherheitsnetze verbessern
Eine Risikobewertung ist wichtig, damit die richtigen Prioritäten gesetzt werden können, ohne dass es zu übertriebenen Aktionismus kommt.
Die Analyse der Fehlerkette ist in der Medizin altbekannt. Man möchte in erster Linie die Ursachen bekämpfen und nicht nur die Symptome lindern. (s. auch Root Cause Analysis „London Procotol“)
In vielen Fällen gibt es bereits existierende Sicherheitsnetze. Diese gilt es im dritten Schritt weiter zu verbessern.
Nachdem diese Schritte systematisch und strukturiert durchgeführt worden sind, werden die Ergebnisse als Sicherheitsempfehlung weitergeleitet. Danach gilt es noch zwei Dinge zu beachten: zum einen ist es wichtig, die Mitarbeiter über die Ergebnisse zu informieren und zum anderen sollte die Umsetzung der Sicherheitsempfehlung überprüft werden. Erst wenn sichergestellt worden ist, dass die Empfehlung zu einer Reduzierung der Fehlerrate geführt hat, die Patientensicherheit verbessert worden ist, kann man von einem geschlossenen Sicherheitskreislauf sprechen. Dann wissen Sie, dass Ihr Sicherheitsmanagementsystem richtig funktioniert.
